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Focus familiäres Risiko: durch die Entschlüsselung erblicher Faktoren zu effektiven Präventionskonzepten

Prof. Dr. Rita Schmutzler, Direktorin Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs
am Universitätsklinikum Köln im Interview mit Herrn Dr. Georg Ralle, Generalsekretär Netzwerk gegen Darmkrebs e.V.

 

 

 

Netzwerk gegen Darmkrebs: Auf dem diesjährigen Internistenkongress wurde viel über das Thema „Aufbruch in eine neue Ära der Medizin“ gesprochen und der Siegeszug der Molekularen Medizin beschworen. Sehen Sie diesen Paradigmenwechsel in der Medizin auch?

Prof. Rita Schmutzler: Ja, unbedingt. Durch die rasanten technischen Fortschritte der jüngsten Zeit sind umfassende, genomweite Analysen zu erschwinglichen Preisen möglich geworden, die bereits jetzt zu einer Fülle neuer, sehr interessanter Ergebnisse geführt haben. Wir wissen bereits jetzt, dass der Verlauf einer Tumorerkrankung stark vom molekularen Profil abhängig ist. Des Weiteren haben wir gelernt, dass Tumoren ein und des gleichen Organs einen sehr unterschiedlichen molekularen Fingerabdruck aufweisen und damit auch sehr unterschiedlich auf bestimmte Therapien ansprechen können. Auch erlauben molekulare Marker prinzipiell die Entwicklung zielgerichteter Therapien, in die wir die Hoffnung setzen, dass sie nebenwirkungsarmer und effektiver als die herkömmlichen Therapien sein könnten. Erste Beispiele gibt es bereits.

NgD: Werden die neuen Erkenntnisse der Molekularmedizin die Medizin, insbesondere die Onkologie, revolutionieren, oder haben wir es hierbei „nur“ mit einer evolutionären Entwicklung zu tun?

Schmutzler: Ich bin zuversichtlich, dass die neuen Erkenntnisse in der Molekulargenetik die medizinische Onkologie revolutionieren werden. Mit neuen, maßgeschneiderten Therapien  hoffen wir nicht nur auf größere Heilungschancen, sondern auch auf einen längerfristigen Verlauf der Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium. Zielgerichtete Therapien könnten solche Tumoren langfristig unter Kontrolle halten. Eine wichtige Herangehensweise ist hierbei, bei fortschreitenden Tumorerkrankungen erneute Untersuchungen zu möglichen molekularen Veränderungen durchzuführen und die zielgerichtete Therapie diesen genetischen Veränderungen wiederum anzupassen. Denn das besondere an bösartigen Tumoren ist ja, dass sie unter Therapie ihre molekulare Signatur verändern und somit Resistenzen entwickeln aber auf der anderen Seite auch wieder Angriffsfläche für andere Medikamente bieten können.

NgD: Beim letzten Krebskongress forderte Michael Hallek, das künftig die drei großen „I“ im Mittelpunkt des Handelns stehen müssen: mehr Innovation, mehr Interdisziplinäre Kooperation und mehr Intelligente Konzepte in der Onkologie. Wie weit sind wir auf diesem Weg voran gekommen?

 

Schmutzler: Das sind die großen Herausforderungen für die Zukunft, wenn wir die Chancen, die die molekulare Medizin bietet, nutzen wollen. Mehr denn je ist hierbei eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit, bei der der Patientennutzen fest im Blick sein muss, erforderlich. Ich bin auch zuversichtlich, dass wir unter dieser Prämisse eine konzertierte Aktion von Leistungserbringern und Leistungsfinanzierern auf die Beine stellen können. Aber leider sind die Anreizmechanismen im Gesundheitswesen trotz intensiver Bemühungen in den letzten Jahren noch immer nicht ausreichend auf eine solche sektorenübergreifende und interdisziplinäre Zusammenarbeit ausgerichtet. Klassischerweise haben sich spezifische Fachbereiche um spezifische Tumorentitäten gekümmert. Wenn nun das molekulare Profil im Vordergrund steht, müssen nicht nur die Sektoren, sondern darüber hinaus auch die transdisziplinären Hindernisse überwunden werden. Eine wichtige Rolle könnte aus meiner Sicht hier neben den Normengebern und Fachgesellschaften der Deutsche Krebsgesellschaft und der Deutsche Krebshilfe zukommen.

 

NgD: Wenn man einen Blick auf die Ausbildung der jungen Mediziner wirft, ist bisher noch nicht zu erkennen, dass molekulares Grundwissen zum Kanon der Ausbildung gehört – genauso, wie es führende Vertreter der Ärzteschaft gibt, die mehr Empathie von Medizinern fordern, da Arzt kein normaler Beruf, sondern eher eine Berufung sei. Überfordern wir hier den Nachwuchs, oder müssen wir die Anforderungen(auch im Sinne unserer Patienten) künftig so hoch setzen?

Schmutzler: Es ist mittlerweile herrschende Meinung, dass die genetischen Kenntnisse der behandelnden Ärzte auf Grund des enormen Wissenszuwachses der letzten Jahre dringend verbessert und auf den aktuellen Stand der Möglichkeiten gebracht werden müssen. Insbesondere die Gendiagnostikkommission hat dieses Thema im Rahmen der Richtlinienerstellung zum Gendiagnostikgesetz aufgegriffen und fordert die Aufnahme entsprechender Lerninhalte in die Ausbildungsmodule. Da ein Erfolg dieser Maßnahmen naturgemäß einige Jahre auf sich warten lassen wird, benötigen wir für die Zwischenzeit entsprechende Weiter- und Fortbildungsmodule. Daher sind auch die Ärztekammern auf diesem Gebiet aktiv geworden und bieten Wissensprüfungen als Voraussetzung für die Durchführung von Beratungen zur prädiktiven genetischen Untersuchung an. Man würde sich aber in den einzelnen Fachbereichen weitere Fortbildungen mit Fokus auf der klinischen Interpretation genetischer Befunde wünschen.

Des Weiteren kommt in der präventiven Medizin der Risikokommunikation und -perzeption eine herausragende Rolle zu, d.h. neben den genetischen Kenntnissen müssen sich die Kolleginnen und Kollegen auch mit einer probaten Gesprächsführung im Sinne einer nicht direktiven Beratung auseinandersetzen. Nicht direktiv bedeutet jedoch nicht, die Ratsuchenden in ihrem Entscheidungsprozess für oder gegen eine genetische Untersuchung bzw. für oder gegen präventive Maßnahmen alleine zu lassen, sondern ihnen vielmehr im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung Hilfestellung zu geben. Dies erfordert mehr denn je die Wahrnehmung des Patienten oder der Patientin als Gesprächspartner auf Augenhöhe, auch wenn der/die Arzt/Ärztin naturgemäß einen Vorsprung im Sachkenntnisstand hat. Diesen gilt es verständlich zu kommunizieren. Insbesondere in Risikosituationen ist die sprechende Medizin besonders wichtig.

NgD: Bei verschiedenen malignen Erkrankungen spielt das Thema familiäres Risiko eine entscheidende Rolle. Reichen die bisherigen Anstrengungen aus, um unnötige Erkrankungen zu vermeiden? Müsste es nicht eine bundesweite „Initiative familiäres Risiko“ geben, die in jeder Weise nachhaltig gefördert wird?

Schmutzler: Wir gehen davon aus, dass rund 20 bis sogar 30 % der häufigen Tumorerkrankungen, i.e. Brust-, Colon- und Prostatakarzinome auf genetische Faktoren zurückzuführen sind bzw. dass genetische Faktoren zumindest mit beteiligt sind. Lediglich für 5 bis max. 10 % kennen wir mittlerweile die genetischen Ursachen. Es ist zu erwarten, dass in den nächsten Jahren eine Fülle weiterer Risikogene identifiziert wird. Es wäre aber falsch und sogar gefährlich, solche Risikofaktoren umgehend in die klinische Prävention einzuführen. Denn neben der Kenntnis um ein erhöhtes Risiko ist es notwendig im Vorfeld herauszufinden, wie der natürliche Krankheitsverlauf aussieht und ob es überhaupt effektive präventive Maßnahmen gibt, die sowohl die Lebenserwartung der betreffenden Personen verbessern als auch eine akzeptable Lebensqualität garantieren.

Da wir wissenschaftlicherseits davon ausgehen, dass es noch viele aber selten veränderte genetische Faktoren gibt, können wir diese Informationen nur gewinnen, in dem wir die betreffenden Personen erfassen und im Rahmen von begleitenden Versorgungsstudien mögliche präventive Optionen anbieten und auf Ihre Effektivität prüfen. Dies lässt sich nur mit zentralisierten Strukturen umsetzen, denn ansonsten sieht jeder Arzt gerade mal einen Fall in seinem ganzen Leben, der es ihm nicht erlaubt, Rückschlüsse auf die beste Prävention oder Therapie zu ziehen.

Eine bundesweite Initiative „Familiäres Risiko“ ist hierbei eine durchaus charmante Überlegung. Auf jeden Fall braucht es hierzu Strukturen sowie auch den Aufbau von Registern zu familiären Tumorerkrankungen. Beispiele gibt es ja bereits mit den Konsortien für erblichen Brust- und erblichen Darmkrebs. Nur in einem solchen Setting können wir die erblichen Faktoren weiter entschlüsseln und insbesondere klinisch effektive Präventionskonzepte erproben und umsetzen.

 NgD: Wenn die Medizin in der Lage ist, bei Krebserkrankungen multiple genetische und epigenetische Veränderungen festzustellen und in der Folge auch familiäre Dispositionen zu benennen, ergibt sich daraus nicht auch eine medizinisch-ethische Verpflichtung zum Handeln?

Schmutzler: Es gibt bereits einen breiten Konsens, dass im Falle einer Hochrisikosituation gesunde Risikopersonen ein Recht auf effektive, präventive Maßnahmen haben sollen. Allerdings ist ein solches Recht bisher nicht im SGB V verankert, da dieses die kurative Medizin und damit die bereits Erkrankten im Fokus hat. Derzeit finden hier intensive Diskussionen statt, wie wir mit dieser Situation zukünftig umgehen wollen, und zwar nicht nur aus ethischer sondern auch aus rechtlicher und gesundheitsökonomischer Sicht. So wird unsere Arbeitsgruppe z.B. im Rahmen zweier Verbundprojekte, gefördert durch das BMG und das BMBF, darin unterstützt, eine ethisch rechtliche Basis zu schaffen. Dies geht natürlich nur in enger Kooperation von Medizinern, Ethikern, Juristen wie auch Gesundheitsökonomen. Eine besondere Herausforderung stellt hierbei die Tatsache dar, dass wir es zukünftig nicht nur mit niedrigem und hohem Erkrankungsrisiko zu tun haben, sondern dass die neuen genetischen Risikofaktoren es mit aller Wahrscheinlichkeit erlauben werden, ein Risikokontinuum zu definieren. Hier stellt sich dann die Frage, ob und wie Schwellenwerte definiert werden können, bei denen präventive Maßnahmen von der Solidargemeinschaft unterstützt werden sollen. Dabei gilt es auch, dass Recht der Ratsuchenden auf eine individuelle Entscheidungsfindung zu berücksichtigen.

NgD: Welches Fazit können wir daher zur Molekularen Medizin ziehen?

Schmutzler: Zusammenfassend eröffnet die molekulare Medizin große Chancen sowohl für die zielgerichtete Therapie als auch die Prävention. Diese gilt es in effiziente Strukturen einzubetten, um der Gefahr zuvorzukommen, auf der Basis genetischer Risikofaktoren einen Aktionismus klinischerseits loszutreten, der mehr schadet als nutzt. Aus der therapeutischen Situation heraus sind wir es seit langem gewohnt, Evidenz im Rahmen von prospektiven Studien zu fordern. Für die präventive Situation bei Risikopersonen muss dies genauso stattfinden. Hierzu müssen die geeigneten Strukturen, Studien und Register zu einem großen Teil noch aufgebaut werden.

 

Frau Professor Schmutzler, vielen Dank für das Gespräch.