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Vision-Zero:„Ambitionierte Ansprüche zu haben, ist extrem sinnvoll!“

Moderne Krebsimmuntherapien haben in den vergangenen Jahren einen enormen Aufschwung erlebt. Zuletzt sorgte beispielsweise das CAR-T-Zell-Verfahren für Aufsehen. Dabei erhalten Patienten körpereigene T-Zellen, die zuvor mit einem Rezeptor für ein tumorspezifisches Antigen ausgestattet wurden [CAR: Chimärer Antigen-Rezeptor]. Seit 2018 sind in der Europäischen Union zwei CAR-T-Zelltherapien zugelassen. Zu den erfahrensten Anwendern in Deutschland gehört Professor Dr. Dr. Michael von Bergwelt. Er ist Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik III am Münchner Uniklinikum Großhadern und beantwortet Fragen zur zellbasierten Immuntherapie und zur Vision-Zero.

Netzwerk gegen Darmkrebs: Herr Professor von Bergwelt, wie beurteilen Sie den gegenwärtigen Stellenwert von zellbasierten Immuntherapien, wie der CAR-T-Zelltherapie?

Michael von Bergwelt: Mit der CAR-T-Zelltherapie ist uns in den vergangenen 12 bis 15 Monaten wirklich ein sehr großer Schritt nach vorne gelungen. Wir haben sie für Patienten unter 26 Jahren mit akuter lymphatischer Leukämie und für Patienten mit diffus großzelligem B-Zell-Lymphom jeweils in der dritten Therapielinie erfolgreich etabliert. Wir haben zahlreiche Patienten, die in einer palliativen Situation zu uns kommen, und nach einer solchen Behandlung tumorfrei sind. Das ist wirklich ein Quantensprung.

Wo sehen Sie derzeit die größten Herausforderungen?

Zum einen sehen wir langfristig noch nicht die hohen Ansprechraten, wie sie in den US-amerikanischen Studien und Anwendungsbeobachtungen dokumentiert wurden. Statt wie dort 50 Prozent, erreichen wir eher 30 Prozent. Das liegt einerseits daran, dass bei uns zwischen der Erstvorstellung der Patienten und der Therapie immer noch viel Zeit verstreicht, in manchen Fällen zehn Wochen; zum anderen sind wir bei der Auswahl der Patienten weniger selektiv als die US-Kollegen. Beides kann sich auf die Ansprechraten auswirken.

Eine weitere Herausforderung ist, dass das Verfahren in der Fläche noch nicht ausreichend bekannt ist, und die Patientenströme sehr langsam fließen. Wenn es uns gelingt, die Herstellungszeiten zu verkürzen, wenn wir die Patienten strenger auswählen und uns besser mit den niedergelassenen Kollegen vernetzen, dann dürften wir in den nächsten zwölf Monaten ähnliche Ansprechraten wie in den USA erzielen.

Wie wollen Sie das konkret angehen?

Hilfreich wäre, wenn wir die Herstellung der Therapien von den USA zumindest nach Europa holen könnten, selbst von einer Krankenhaus-basierten Produktion ist schon die Rede. Was die Auswahl der Patienten angeht, suchen wir intensiv nach Prognosemarkern, sowohl für das Ansprechen als auch für die Verträglichkeit. Weiter müssen wir den niedergelassenen Kollegen vermitteln, dass es sich bei der CAR-T-Zelltherapie nicht mehr um ein experimentelles Verfahren handelt, sondern dass wir es in den deutschen Zentren mit einem hohen Maß an Sicherheit durchführen können. Und wir sollten kommunizieren, dass eine frühe Kontaktaufnahme mit den Zentren wichtig ist – idealerweise schon beim ersten Rezidiv; nicht um gleich zu behandeln, aber um besser vorbereitet zu sein. Dazu ein Beispiel: Noch ist die Leukapherese im zweiten Rezidiv vorgesehen. Wir wissen aber, dass sich die T-Zellen bei mehrfach vorbehandelten Patienten schlechter rekrutieren lassen. Meine Vision wäre, dass man bei Patienten in Zukunft schon beim ersten Rezidiv die Zellen sammelt, sie einfriert, und dann im Bedarfsfall eine wesentlich bessere Ausgangsposition hat.

Was könnte sonst noch den Zugang zur CAR-T-Zelltherapie verbessern?

Die Möglichkeit zur ambulanten Durchführung. In den USA gibt es dazu beispielsweise Hotels neben dem Krankenhauskomplex, in denen die Patienten eine Zeit lang bleiben. Wenn es ihnen nicht gut geht, gehen Sie eben in die Ambulanz nebenan. Das lässt sich mit unseren gegenwärtigen Strukturen nicht abbilden, aber daran kann man ja arbeiten.

Könnten auch digitale Lösungen helfen, die Therapie mit CAR-T-Zellen zu verbessern?

Wir entwickeln gerade eine App, die das Management einer schweren Nebenwirkung, der Neurotoxizität, erleichtern soll. Diese Nebenwirkung tritt typischerweise nach einer Woche auf, ganz selten nach zwei bis drei Wochen und in Einzelfällen auch noch nach zwei Monaten. Wegen einer so seltenen Nebenwirkung wollen wir die Patienten nicht so lange stationär hier behalten. Lassen wir sie aber nach Hause gehen, so besteht vor allem bei allein lebenden Menschen die Gefahr, dass die Neurotoxizität zu spät erkannt wird. Mit der App wollen wir Schriftproben der Patienten erheben und die Nebenwirkung anhand von Abweichungen frühzeitig erkennen. Ein weiterer Bereich, in dem die Digitalisierung helfen könnte, ist die Erfassung, Zusammenführung und Analyse von Outcome-Daten, insbesondere was Patient-Reported-Outcomes angeht. Ein CAR-T-Zelltherapie-Register gibt es bereits, dort könnte und sollte man diese Daten einspeisen – auch, weil wir nach wie vor mit kleinen Fallzahlen arbeiten. Wir haben im ersten Jahr seit der Zulassung 30 Therapien durchgeführt und sind damit das größte Zentrum in Deutschland. Wir lernen viel schneller, wenn wir die Erfahrungen zusammenführen.

Was kommt nach der CAR-T-Zelltherapie?

Einerseits die CAR-T-Zelltherapie der zweiten Generation; dazu gehören duale CAR-T-Zellen mit zwei Targets oder Adapter-CAR-T-Zellen, bei denen man in vivo den Antikörper austauschen kann. Man hat damit die Möglichkeit, die Therapie an die sich verändernde Tumorbiologie anzupassen. Und es gibt Ansätze, bei denen wir die T-Zellen intrakorporal mit bispezifischen monoklonalen Antikörpern ausstatten können, so genannte BiTEs [Anmerkung der Redaktion: Bi-specific T-cell Engagers]. Weitere zellbasierte Immuntherapien sind in der Entwicklung, zum Beispiel CAR-NK-Zellen. Darüber hinaus erwarte ich, dass die Checkpoint-Blockade weiter entwickelt und vor allem im Rahmen von Kombinationstherapien wichtig sein wird. Wir haben bereits einige Patienten mit CAR-T-Zellen und Checkpoint-Inhibitoren behandelt, manche erfolgreich, manche nicht. Die Idee ist, die Kombinationspartner mehr und mehr auf den einzelnen Patienten zuzuschneiden. In jedem Fall werden wir eine Menge therapeutischer Alternativen haben.

Was halten Sie von der Vision-Zero, also dem Ziel, die Zahl der krebsbedingten Todesfälle möglichst gegen Null zu bringen?

Ich halte es für extrem sinnvoll, ambitionierte Ansprüche zu haben. Die Fähigkeit, Visionen zu entwickeln und nicht im Alltag unterzugehen, ist in meinen Augen einer der Gründe, warum die US-amerikanische Medizinforschung so erfolgreich ist. Wir werden die Vision-Zero nicht zu 100 Prozent erreichen. Aber die Verve, mit der wir uns den Herausforderungen stellen, ist entscheidend für das Ergebnis.

Wo sehen Sie wichtige Ansatzpunkte, um der Vision-Zero möglichst nahe zu kommen?

Einer ist sicherlich die Prävention, vor allem durch Lebensstilmodifikationen und durch Impfungen. Hier ist noch viel Aufklärungsarbeit zu leisten. Ein weiterer Ansatzpunkt ist die flächendeckend Verfügbarkeit von Informationen, sodass Krebspatienten überall in gesicherter Qualität versorgt werden können. Man kann momentan nicht davon sprechen, dass in Deutschland jeder Patient eine leitliniengerechte und für ihn optimale Therapie erhält. Patienten müssen unabhängig von der Beratung durch den eigenen Arzt in Erfahrung bringen können, welche Therapien es gibt und was von ihnen zu erwarten ist. Und wir müssen die Strukturen schaffen, dass sie dann auch Zugang zu der für sie besten Versorgung erhalten. Ich glaube, das würde uns einen Riesenschritt nach vorne bringen.

Herr Professor von Bergwelt, vielen Dank für das Gespräch.

Das Interview führte Günter Löffelmann.